ОССН

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ БРАДИАРИТМИИ

Синусовая брадикардия: ЧСС 40 - 60 ударов/минуту. Ритм правильный. P:QRS = 1:1, QRS комплекс нормальный.

Причины: лекарственные препараты, ОИМ, вагусные влияния, высокая симпатическая блокада.

Критерии необходимости лечения синусовой брадикардии:

•артериальная гипотония,

•желудочковая аритмия,

•недостаточное периферическое кровообращение.

Лечение синусовой брадикардии

атропин 0.5-1.0 мг в/в, повторно каждые 3-5 мин до общей дозы 3.0 мг,

эфедрин 5-25 мг в/в,

допамин 5-20 мкг/кг/мин в/в в виде инфузии,

адреналин 1-10 мкг/мин в/в в виде инфузии

изопротеренол 1-4 мкг/мин в/в в виде инфузии,

при рефрактерной синусовой брадикардии - временная ЭКС

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ БРАДИКАРДИИ

Связанные с	Дети до 2 лет, спортсмены
пациентом:	Сопутствующая патология: синкопе в анамнезе; ишемия миокарда и ОИМ
	передней локализации; повышенное ВЧД; вторичный гипотиреоз;
	атопический дерматит; электролитный дисбаланс.
	Применение препаратов: β-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты
	кальция, ингибиторы холинэстеразы, дексмедетомидин, трициклические
	антидепрессанты и фенитоин
Связанные с	Поверхностная анестезия (МАК<1,5);
анестезией:	Спинальная, эпидуральная анестезия; Гиперкапния, гипоксия;
	Анестетики: фентанил, пропофол, дексмедетомидин, суксаметониум,
	ингибиторы холинэстеразы;
	Ларингоскопия и интубация; Гипотермия
Связанные с	Офтальмохирургия; челюстно-лицевая хирургия; ринопластика;
операцией:	Лапароскопическая хирургия (инсуффляция СО2);
	Нейрохирургия; Абдоминальная хирургия;
	Электроимпульсная терапия;
	Колоно- и ректороманоскопия; Цервикальная или анальная дилатация;
	Синдром нижней полой вены при беременности

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА (ССС)

Характеризуется эпизодами брадикардии и наджелудочковой тахикардии. Отражает синоатриальную узловую дисфункцию.

Этиология:

ревматическая болезнь сердца

атеросклероз

дегенерация / фиброз синусового узла у пожилых пациентов

Клиника: обмороки (во время эпизодов брадикардии) или приступы стенокардии (во время тахикардии).

Лечение

установка постоянного водителя ритма. Синдром слабости синусового узла является противопоказанием для проведения операции без ЭКС.

β-блокаторы или другие антиаритмические препараты (пропафенон, амиодарон).

Samuel A. Irefin, . Miller'sAnesthesia, 7th Edition, 2012

AV БЛОКАДА I, II СТЕПЕНИ

Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) - это нарушения проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Причины: инфаркт миокарда, лекарственные препараты, блокирующие передачу импульса через

AV соединение (ß- блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин), а также идеопатическая дегенерация проводящей

системы

AV блокада II степени тип Mobitz II

ПОЛНАЯ АВ-БЛОКАДА III СТЕПЕНИ

На ЭКГ регистрируется полная диссоциация между предсердиями и желудочками, при которой отсутствует проведение импульса в AV узле. Это обычно приводит к снижению частоты сокращения желудочков с собственной скоростью 45-55 ударов в минуту с нормальным QRS, если блок находится выше узла AV

НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ

Блокада правой ножки пучка Гиса: лечения не требуется.

Хроническая бифасцикулярная блокада (в том числе с удлинением интервала PQ). Временная (а затем в ряде случаев — постоянная) ЭКС показана при гемодинамически значимых брадиаритмиях, обмороках без явной причины, АВ-блокаде 2 степени типа Мобитц II либо полной АВ-блокаде в анамнезе.

Двухпучковая блокада может быть связана с ИБС или дисфункцией левого желудочка. Кроме того, даже при блоке I степени может прогрессировать, вплоть до тотальной блокады и внезапной периоперационной смерти.

В случае экстренной операции проводится предоперационная установка временного водителя ритма.

При плановой или отсроченной операции после кардиологического обследования устанавливают постоянный кардиостимулятор.

Michael F. Roizen и Lee A. Fleisher, Miller'sAnesthesia, 7th Edition, 2012

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОВОДИМОСТИ

АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I. По возможности отменить все препараты, замедляющие АВпроведение, включая бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и дигоксин. Если нет обмороков и предобморочных состояний, то операцию выполняют без профилактической установки временного ЭКС.

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II или АВ-блокада 3 степени (полная АВ-блокада). Показана временная, затем — постоянная ЭКС (кроме случаев врожденной полной АВ-блокады).

Блокада передней или задней ветви ЛНПГ. Лечения не требуется.

Блокада левой ножки пучка Гиса. Блокада левой ножки пучка Гиса с большой вероятностью служит проявлением ИБС или дилатационной кардиомиопатии. Лечение блокады не требуется.

При катетеризации легочной артерии на фоне блокады левой ножки пучка Гиса высока вероятность полной АВ-блокады и необходимо

быть готовым к временной ЭКСMichael: F. Roizen и Lee A. Fleisher, Miller'sAnesthesia, 7th Edition, 2012

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОВОДИМОСТИ:

можно применять бензодиазепины, кетамин, десфлюран, севофлюран, закись азота, бупивакаин, панкурониум;

не рекомендуется: барбитураты, фентанил, пропофол, клофелин и дексмедетомидин, фторотан, лидокаин, векурониум, сукцинилхолин.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БРАДИАРИТМИЯМИ И

КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Показания к установке временных ЭКС аналогичны показаниям к установке постоянных кардиостимуляторов.

Рекомендуется назначить в лечебном учреждении лицо, которое несет ответственность за программирование имплантированных антиаритмических девайсов до и после операции. IС.

Пациенты с имплантированным кардиодефибриллятором, чьи устройства должны быть выключены до операции и находиться под непрерывным кардиомониторингом в течение всего периода отключения. Внешний дефибриллятор должен быть легко доступен.IС.

Пациентам с бессимптомным течением биили трифасцикулярной блокады не рекомендуется в периоперационном периоде для рутинного управления ритмом временная кардиостимуляция. IIIС.

Морган Дж. Э., Михаил М.С. 2004

2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: